Перш ніж оскаржувати: зрозумійте причину відмови
Відмова у відшкодуванні завжди має точну причину. Перший крок: перегляньте виписку про відшкодування на ameli.fr. Кожна відмова закодована. Найпоширеніші коди: «поза координованим маршрутом лікування» (консультація у спеціаліста без направлення лікаря-терапевта), «неконвенційний лікар», «нерозрахована процедура», або «минув строк давності рецепта».
Коли відмова обґрунтована — і коли ні
Деякі відмови є законними: якщо ви звернулися до спеціаліста без направлення за відсутності терміновості — скорочене відшкодування є нормальним. Натомість відмова є підставою для оскарження якщо ви перебували в терміновій ситуації, якщо ваш лікар-терапевт був відсутній або недоступний, якщо зверталися до лікаря з прямим доступом (окуліст, гінеколог, психіатр, стоматолог), або якщо ви щойно приїхали і ще не задекларували лікаря-терапевта.
Як написати адміністративне оскарження
Направте лист до вашої CPAM протягом 2 місяців після повідомлення про відмову. Поясніть конкретні обставини: чому ви звернулися до цього лікаря, чому не пройшли через свого лікаря-терапевта, і що виправдовує нормальне відшкодування. Додайте рецепт якщо є і будь-який документ, що підтверджує терміновість або виняткову ситуацію.
Комісія з примирення: наступний крок
Якщо ваше адміністративне оскарження відхилено, зверніться до Комісії з дружнього розгляду (CRA) вашої CPAM протягом 2 місяців. CRA є внутрішньою інстанцією, яка переглядає ваше досьє. Вона виносить рішення протягом 2 місяців. У разі відмови у вас ще є 2 місяці для звернення до суду.
Як уникнути цієї проблеми в майбутньому
Найпростіше рішення: задекларуйте лікаря-терапевта на ameli.fr якщо ще не зробили, і звикніть проходити через нього перед будь-яким спеціалістом. Якщо ваш лікар-терапевт недоступний у терміновій ситуації, запишіть дату і час спроби зв'язатися — це буде вагомим аргументом у разі майбутнього оскарження.